1月9日，国务院医改办会同国家卫生计生委、食品药品监管总局、国家发展改革委等8部门联合印发的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》(简称《意见》)，标志着期盼已久的国家版“两票制”文件正式落地。预计在2018年全面推行。
在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，主要目的就是打击“过票洗钱”，挤压药品流通环节的加价水分。让老百姓，吃得起药，吃上放心药。
国家版“两票制”推行，很多人坐不住了，下面就看看医疗行业的猫腻。
药品是怎么进入医院的?
一个药品从生产企业进入医院，单就药品本身流通而言，可以简化为3个环节：生产企业——医药商业公司——医院。
为什么会有医药商业公司存在呢?
一方面是传统计划经济遗留下的原因，另一方面是现实的需要。
通常一个医院用到的医药品种成百上千，甚至上万，如果都是由各自药品的生产厂家与医院对接，显然医院需要投入巨大的人力和精力。
另一方面，对于中国这样拥有1600多个县的广大区域，如果生产厂家要在全国布局，显然要投入巨大的物力和人力，但却不一定能够带来明确的收益与回报。
因此自然而然就有了商业公司来做中间的对接，省去两边的烦恼，医药商业公司可以简单的理解为一个“中转站”的角色。
从厂家到医院，药价怎么升起来的?
全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕：“90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有。”关于药价虚高的原因，药企老总韦飞燕代表指出，是高昂的医药营销回扣造成的。
即使药价的50%用于回扣，药品从厂家到最终消费，价格也只涨了一倍。那么近年来，新闻媒体多次跟踪采访药品流通环节，发现一些药品到达消费者手中的时候价格甚至高于出厂价十几倍!
原因就是，医药在流通环节中经历的层级太多，每一级都要赚一点钱，随着层级增多，药价逐级飙升。
中间环节，虽然一定程度上，增加了药品流通率，但是“过火了”!
“转手”太频繁!就相当于，老百姓花1000块钱买一百斤肉，来两个人帮忙扛一下，分出去十斤八斤没什么问题;
然而现实却是张三、李四、王五、赵六······都主动跑来伸手帮忙抬一下，每传递一次都要扣掉几斤，到手时只剩二两，这样的买卖，老百姓真做不了几回。
那个环节衍生的层级最多?
那些“捞油水”的人，老百姓一般轻易看不见，直接交易的是医院，很多人以为是医院药贵，其实药价提升在进入医院之前就已经完成了。
在药品进入医院之前，首先要达成销售的行为，之后才会基于“生产企业——医药商业公司——医院”环节进入医院。
在此，首先要要明白国内的药品销售模式，主要存在以下两种：
一种是以外企或者大型品牌企业为代表的自营模式，即在各地组建自己销售公司或者销售团队来完成自身药品的推广与销售，也可以理解为直营。
另一种是许多企业采用的底价招商模式，就是生产企业以满足自身利润的情况下，以先款后货的形式发包给各种代理商，由代理商完成产品的销售。
后一种模式，通常会由全国总代理、省级总代理、二级、三级、四级、五级、六级代理等组成。
虽然少数企业采用自营模式，节省了许多中间环节，但是要自己承担推广、销售成本，最终进入医院后，药价未必会比底价招商模式便宜多少。
而市面上常见的“层层代理模式”，就引出了药价飙升的惯用手段“过票”。
什么是“过票”?为什么会存在“过票”行为?
所谓的"过票"，是指一些没有药品经营资质，但却掌握较固定的销售渠道和药品来源的自然人，通过挂靠合法药品经营企业，在支付一定额度的税款或“管理费”之后，将自身药品经营行为“正当”化的活动。其本质是没有药品经营资质的自然人使用有证企业的证照、票据进行的无证药品经营活动。
比如医药商业公司的某些人员在拥有人脉关系的情况下，自己或者委托亲戚来做药品销售，由于没有资质，就需要向有资质的药品经营企业寻求帮助，开具发票，有资质的药品经营企业通过收取中介费的方式来获得一定的好处。
简单地说，就是无证经营者使用有证企业的票据进行的经营行为。
产生的直接原因是利益驱动，表现为“过票”方、“过票”委托方、商业公司、提成受益人畸形多赢;间接原因是行业监管不力、医药市场竞争无序和相关法律法规不健全等。
直白点说，就是医药人通过钻法律的空子，多跑跑腿，多“买空卖空”几回，把药价平地炒起来，然后利益各方关了门分钱。
当然，医生的回扣也少不了。
为什么实行“两票制”?
与我国药品流通领域长期 “多、小、散、乱、差 ”， “监管难 ”密切相关。数据显示： 2015年，我国药品批发企业 13500余家 ,其中，国药、华润、上药和九州通排名前 4位的企业市场占比仅约 1/4(集中度)。全球医药生产消费大国强国，与此形成鲜明对比：美国只有 79家企业，前 3家占比 96%;法国 10家，前 3家占比 95%;德国 16家，前 3位占比 70%;日本 130家，前 3位占比 80%。
层层“过票”行为，加剧药价虚高，为了解决医疗行业弊病，并且对药品经营行业造成极坏的影响：
一是因为某些代理商不需要进行硬件设施改造和日常运营，对花费了大量人力、物力通过GSP认证的药品经营企业形成不公平竞争，扰乱了市场秩序;
二是因为企业对其购进渠道及药品质量得不到有效控制，经营的药品未经过质管部门的验收把关，并且在经营环节中没有接受药监部门的监督，而易造成用药安全隐患;
三是以清单代替票据、无合法票据、或大额小开出具虚假票据，偷逃国家税收;
四是对招标品种、临床品种包括价格虚高的新特药品采取给予回扣等非法手段促销，引发商业贿赂。
两票制的出现，也会导致原来的区域代理商和医药商业公司出现集中，更多中小代理商或者经销商要么被合并，要么消亡。据悉，最先推行两票制的福建，通过整合，商业公司由原来的上百家最终只剩下11家。
而对于药品研发创业型企业而言，则意味着未来如果转向生产型企业，成本将大增;同时流通领域的整合意味着初创型生产企业在谈判中话语权的降低。
总体而言，两票制、追溯机制和新医改的推行，会促使医药行业的集中度越来越高。利于监管。
“两票制”虽然触动医院“经济脉”，却能对医疗行业进行洗牌。
为了弥补由于财政投入的不足以及以医务人员劳动价格为代表的一系列诊疗项目定价过低所造成的亏空，医院采取提高药费、耗材费等价格的方式进行找补。
通过压低一部分医疗服务的定价，抬高另一部分医疗服务的定价来弥补，这就是医疗服务定价特殊的“双轨制”现象。医院不靠“治病”而是靠“卖药”来实现医疗服务的价值，这就是“以药养医”。
医院为实现“堤内损失堤外补”，制定内部激励措施促使医务人员诱导病人过度消费，带来的问题就是包括回扣在内的医疗腐败问题的根源。药品和医疗技术服务的营销回扣的屡禁不止，关键在于废除“以药养医”制度。
两票制实施之后，如果药价大幅度下降。
政府既要保证公立医院的财政补偿，又要改变医疗服务的定价方式，让医疗服务体现应有的经济价值。
医疗服务的价值应当取决于患者接受了何种程度的合理的治疗，而非取决于患者接受了如何多的治疗。
通过废除医院对医务人员诱导消费的鼓励，确保社会对医务人员的劳动与人格的尊重，促进医务人员的道德和自律，斩断营销回扣生存的土壤。
值得关注的是，“两票制”的推行在净化流通环节、治理药品流通领域乱象的过程中，将对整个医药流通行业带来变革。国家食品药品监管总局药化监管司司长丁建华认为，“两票制”实行有助于药品流通企业的优胜劣汰、兼并重组，进而提升行业的集中度。
目前，全国有13500家批发企业，通过“两票制”的实施，未来会有一些不规范的企业面临淘汰，行业规范程度将进一步提高。另有医药投资人士表示，随着“两票制”推行，医药流通行业的兼并重组将迎来高潮。
注：本文整合自光明网、医谷、观察者网
